La Phlébite Poplitée chez un sujet agé

Le 10 septembre , vous admettez dans votre service Mr. S. âgé de 60 ans, pour le traitement d'une phlébite poplitée gauche, apparue il y a 24 H à la suite d'un voyage en avion long courrier. Le diagnostic de phlébite a été confirmé par une échographie et un doppler veineux des membres inférieurs.
Le bilan biologique d'entrée est sans particularité. Mr. S. ne présente aucun antécédent médico-chirurgical.
Vous décidez alors de débuter un traitement anticoagulant par héparine non fractionnée, en perfusion continue, pour une dizaine de jours. La situation clinique évolue favorablement en 48 heures.
Le 18 septembre, vous examinez pendant la contre-visite le bilan biologique de Mr. S. prélevé le matin même :

GB : 7.90 109/ L, GR : 4.98 1012/L
Hémoglobine : 14.6 g/L, Hématocrite: 43.6 %
VGM : 88.2 FL , CCMH : 33.3 pg
Plaquettes : 50 109/L, TCA : 68/34 sec. (patient témoin).

Na : 134 mM/L, K : 4.0 mM/L
Cl : 97 mM/L, Bicarb. : 24 mM/L
Urée : 9.7 mM/L, Créatinine : 109 mcM/L
Glycémie : 5.5 mM/L

Question n°1 :

Quelles sont vos prescriptions thérapeutiques le 10 septembre à l'entrée du patient (en dehors de surveillance)?

Corrigé :

- Hospitalisation
- Repos strict au lit
- Mise en place d'une voie veineuse : sérum glucosé isotonique : 500 cc par 24 h
- Traitement anticoagulant après prélèvement sanguin pour : groupe, rhésus, recherche d'agglutinines irrégulières. HEPARINE par voie intra-veineuse continue à la seringue électrique à dose hypocoagulante; dose de charge : 50 UI/kg à 100 UI/kg puis 500 UI/kg/24H secondairement adaptée au TCA à la 4ème heure (1.5 à 2.5 fois le temps du témoin). Membres inférieurs légèrement surélevés, Cerceau sur les jambes
Prescription d'une ordonnance de bas à varices (permettant une contention élastique efficace au moment du lever).

Question n°2 :

Quelle est la surveillance à mettre en oeuvre les premiers jours du traitement?

Corrigé :

Clinique quotidienne:
- Pouls, Pression artérielle, Température
- Etat local : mesure comparative du diamètre des mollets, chaleur de la jambe, douleur provoquée à la palpation
- Recherche de signes évocateurs d'embolie pulmonaire : auscultation cardio-pulmonaire répétée, recherche d'une dyspnée, d'une douleur thoracique, recherche de signes d'insuffisance cardiaque droite.
- Recherche d'un éventuel accident hémorragique du traitement anticoagulant Paraclinique : Efficacité du traitement : . Temps de Céphaline Activateur (TCA) : à la 4è heure, puis tous les jours en obtenant un temps de 1.5 à 2.5 fois celui du témoin, Héparinémie : valeur de 0.3 à 0.6 UI/ml. Tolérance du traitement : Numération Formule Sanguine avec plaquettes sanguines 1 2 à 3 fois par semaine.
Autres examens : - ECG 1 - Gaz du sang, le premier jour - Radiographie pulmonaire, le premier jour - Ionogramme sanguin, créatininémie.

Question n°3 :

Quel est le diagnostic que vous évoquez immédiatement le 18 septembre?

Corrigé :

- Thrombopénie sévère induite par l'héparine.

Question n°4 :

Quel examen permet de confirmer ce diagnostic?

Corrigé :

Recherche d'un anticorps héparine dépendant : dans le sérum du malade provoquant l'agrégation in vitro de plaquettes normales en présence de l'héparine utilisée.

Question n°5 :

Quelles mesures thérapeutiques adoptez-vous alors ? Dans quel délai?

Corrigé :

- Arrêt de l'héparine, Immédiat
- Début immédiat d'un traitement par antivitamine K à courte durée d'action type Tromexane(r) (biscoumacétate) en ajustant l'INR entre 2 et 3
- L'association à des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) est très discutée et potentiellement dangereuse tant que l'on n'a pas les résultats des tests d'agrégation du sérum du malade avec l'HBPM que l'on veut utiliser, soit en pratique après l'obtention de l'effi- cacité du traitement par AVK. Si l'on prend cette option, il faut surveiller de manière extrêmement rapprochée la remontée du nombre de plaquettes - Des agents anti-agrégants plaquettaires (aspirine, analogues de la prostacycline), des polysaccharides type Dextran(r) peuvent parfois être employés, en attendant l'efficacité du traitement anticoagulant par AVK.

Question n°6 :

Quelles sont les complications à redouter dans une telle situation?

Corrigé :

- Thromboses artérielles : les plus fréquentes de localisation aortique, iliaque, coronaire, cérébrale
- Thromboses veineuses extensives proximales
- Embolie pulmonaire
- Hémorragies (20%) le plus souvent bénignes (purpura, hémorragies muqueuses)

Question n°7 :

Quelles sont les mesures préventives de la pathologie décrite à la question n° 3 ?

Corrigé :

- Limiter autant que possible la durée du traitement par héparine à 5 jours, avec un relais précoce par les AVK 5 (la thrombopénie grave d'origine immunologique se produisant entre le 7ème et le 10ème jour de traitement)
- Surveiller le chiffre des plaquettes systématiquement tous les 2 ou 3 jours lors du traitement héparinique
- On peut également proposer le traitement par HBPM en première intention (taux d'accident thrombopénique nettement inférieur)
- Arrêt immédiat et si possible définitif de l'héparino- thérapie (éviter au maximum la réintroduction d'héparine)
- A distance, il faut rechercher dans le sérum du malade l'éventuelle persistance de l'anticorps héparine dépendant (mais une récidive brutale peut survenir même si l'anti- corps a disparu, et même si l'on emploie une HBPM).