Maladie de VAQUEZ

La maladie de Vaquez est un syndrome myéloprolifératif. Elle entraîne une polyglobulie dont le risque majeur à court terme est la thrombose. La prévention de ce risque permet le plus souvent une survie prolongée. Les complications tardives sont constituées des risques de myélofibrose et de transformation en Leucémie Aigüe.
La découverte récente d'une mutation acquise dans les cellules hématopoIétiques des patients porteurs de maladie de Vaquez (mutation JAK2 : JAKV617F) a changé le processus du diagnostic d'une polyglobulie.

Circonstances de découverte

Cette affection survient après 50 ans - âge moyen au diagnostic 60 ans. Les sujets jeunes sont rarement atteints mais un âge <40 style="font-weight: bold; color: rgb(51, 51, 153);">

Examen Clinique

On note :
- Une SMG (75% des cas), le plus souvent modérée ;
- Parfois, une hépatomégalie régulière ;
- Les examens paracliniques sont peu utiles devant un bon examen clinique : Echographie abdominale (splénomégalie "difficile") ou fond d'œil sont parfois demandés.

Examens hématologiques et biologiques

Dans la forme complète, on retrouve :
- Une polyglobulie importante, Hématocrite > 60% ainsi qu'un taux de Hb et de GR augmenté
- Une thrombocytose : plaquettes : 400 - 1000 G/l ;
- Une hyperleucocytose rarement > 20 G/l
- Le myélogramme est inutile n'apportant que des arguments inconstants et indirects ;
- Le diagnostic repose sur la biopsie ostéomédullaire qui affirme le syndrome myéloprolifératif : Hyperplasie myéloïde > 80 % de la surface avec disparition des vésicules adipeuses. Les éléments plus spécifiques à la maladie de Vaquez sont : le nombre élevé de mégacaryocytes associé à l'hyperplasie érythroblastique. Autre élément inconstant mais de signification importante quand il existe : la fibrose médullaire discrète et réticulinique ;
- Autre argument en faveur du syndrome myéloprolifératif : les troubles de la fonction plaquettaire, autoaggrégation spontanée des plaquettes ou hypoaggrégation sous l'effet des différents inducteurs. Ces tests ont ainsi le mérite d'évaluer le risque de complications : hémorragies ou thromboses ;
- Ainsi la mesure isotopique du Volume Globulaire total au chrome51 : affirme le diagnostic
(> 36ml/kg chez l'homme et >32ml/kg chez la femme)
- Il est souvent demandé des examens qui n'ont que peu d'intérêt : dosage vitamine B12 qui est élevé ; Phosphatases Alcalines Leucocytaires qui sont élevées.
Difficultés diagnostiques
Elles relèvent soit :
- Des formes incomplètes par rapport aux polyglobulies secondaires :
- Erythémies pures ou modérées ;
- Importance de la biopsie médullaire ;
- Négativité des étiologies secondaires.
- Des formes frontières avec les autres syndromes myéloprolifératifs : Thrombocytémie essentielle et splénomégalie myéloïde.
Malgré ça on peut exclure une maladie de Vaquez si :
- Pas d'insuff.respi avec SaO2 > 92%
- Fosses lombaires libres

Diagnostic différentiel :

Il faut éliminer
1- Une Polyglobulie secondaire est indispensable car il n'existe pas de signe formel de
diagnostic de maladie de Vaquez.

2- Les tumeurs :
- Le rein : cancer surtout, avec peu de signes cliniques.
- Le foie : surtout le cancer secondaire du foie sur cirrhose.
- Le fibrome utérin et les autres tumeurs utérines ou ovariennes.
- L'hémangioblastome du cervelet: rare, avec signes cliniques d'hypertension intracrânienne et
syndrome cérébelleux.

3- Les hypoxies :
Il s'agit de toutes les hypoxies prolongées et importantes quelle que soit leur cause. Elles sont
dominées par les insuffisances respiratoires chroniques mais on peut citer aussi : les polyglobulies
d'altitude, les shunts artério-veineux, les cardiopathies cyanogènes, les hémoglobines hyper-affines
pour l'oxygène.

Complications

D'emblée et souvent en urgence, la maladie de Vaquez peut être menaçante par :
- Les thromboses veineuses ou artérielles : évaluation du risque et orientation dirigée en fonction de la clinique ;
- Un syndrome d'hyperviscosité avec sa symptomatologie neuroencéphalique ;
- Une hyperuricémie avec retentissement rénal ou articulaire imposant un dosage de l'uricémie systématique. Plus accessoirement un syndrome hémorragique cytanéo-muqueux par trouble de l'hémostase primaire.
Ces complications peuvent ressurgir lors des poussées ultérieures de la maladie, elles sont inexistantes en principe quand la maladie de Vaquez est traitée et contrôlée.

Traitement

En phase d'urgence (diagnostic ou poussée évolutive) (Importance de la polyglobulie - recherche du retentissement clinique - antécédents vasculaires - âge élevé du sujet…)
Saignées : 300-400 ml/jour, 2-3 jours de suite.
Objectif : ramener l'hématocrite <50 % dans un temps limité en mesurant le risque d'une réduction trop brusque de la volémie.
- Hypo-uricémiant : Allopurinol : 300 mg/jour.
Traitement de fond indispensable. Les saignées au long cours souvent préconisées ne sont pas recommandables.
- 1 prise unique de Phosphore32 buvable dose 0.1 mCi/kg : pas de surveillance avant 2 ou 3 mois -> normalisation clinique et hématologique.
- 1 cure de Busulfan (Myléran) 4 comprimés/jour, durée moyenne 4 semaines. Surveillance : 1 hémogramme/semaine. Médicament très dangereux à manier car effets retardés.
La cure est arrêtée, non pas sur la normalisation de l'hémoglobine qui sera constatée 2 à 3 mois après l'arrêt du traitement, mais des plaquettes et des leucocytes.
- Hydroxyurée (Hydréa) au long cours è Action sur l'hyperplaquettose également.

Evolution et pronostic

Normalisation clinique et hématologique en 2 à 3 mois. La durée de la normalisation est de 2 à 3 ans avec le Phosphore32 et 4 à 5 ans avec le Myléran. La surveillance pendant les phases de rémission : examen clinique et hémogramme tous les 6 mois. Tant que les poussées évolutives se succèdent et que la polyglobulie reste sensible au traitement de fond, l'affection est bien tolérée et l'astreinte thérapeutique minime.
Le pronostic de la maladie de Vaquez ne doit pas être considéré comme mauvais puisque l'espérance de vie se situe entre 12 et 15 ans ce qui est peu différent de l'espérance de vie des sujets à l'âge où se rencontre habituellement cette maladie.
Cependant, deux modes d'évolution hématologique restent redoutables à long terme :
- Evolution vers une splénomégalie myéloïde avec myélofibrose, évolution après 10 ans :
état général, splénomégalie, insuffisance médullaire, myélémie;
- Acutisation franche sous la forme d'une leucémie aiguë myéloïde (15 % des cas).


Par Omar19