Découverte en 1936 par Fanconi, définie en 1938 par Andersen, La MV est une exocrinopathie généralisée, qui touche les glandes séreuses et les glandes à sécrétion muqueuse (l'atteinte muqueuse est liée à la production de sécrétions visqueuses, insuffisamment hydratée d'où le nom Mucoviscidose). Atteint principalement l'appareil respiratoire, le tube digestif et ses annexes (pancréas, foie et voies biliaires), mais également les glandes sudoripares et le tractus génital.
Physiopathologie :
un peu complexe :
Le gène CF de la pathologie qui porte la protéine CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) subit une mutation (la plus fréquente est la mutation F508 = 90%) ; ce qui veut dire que la protéine 508 sur la protéine CFTR va être lieu de la délétion de 3 nucléotides, ce qui aboutit à l'absence de synthèse de phénylalanine. Cette mutation est le plus souvent associée avec une insuffisance pancréatique ; une autre mutation plus rare R117H ne s'observe que dans les formes adultes avec agénésie déférentielle (révélée lors d'un bilan de stérilité) ; certaines mutations rares ne donneraient que des formes cliniques discrètes.
Diagnostic de la maladie :
1- Symptomatologie Clinique
Là, tout dépend de l'âge de notre patient, atteinte multiple :
Atteinte respiratoire :
Chez le nourrisson :
- Bronchites récidivantes, souvent sifflantes, remarquables par leur caractère traînant, d'autant plus évocatrices qu'elles sont associées à des troubles digestifs ou à des difficultés de croissance ;
- Encombrement persistant nécessitant une kinésithérapie respiratoire au long cours ;
- Toux chronique moniliforme ou coqueluchoïde.
Chez l'enfant :
Les symptômes associent une toux avec expectoration, des bronchites répétées. L'auscultation est habituellement assez pauvre ou, en fonction de l'évolution, permet de retrouver des râles de tous calibres, fixes ou variables, diffus ou en foyer.
Signes radiologiques : Distension pulmonaire bilatérale, Syndrome bronchique (DDB), Troubles de la ventilation (atélectasies), Foyers de surinfection alvéolaires, PNO ou Pneumomédiastin, Fibrose pulmonaire.
Signes Digestifs :
Chez le nouveau né et le nourrisson, L'iléus méconial (occlusion aiguë néonatale de l'iléon terminal par le méconium), initial en 10 %. Le prolapsus rectal est un signe très évocateur chez le nourrisson. Il est secondaire à l'hyperpression abdominale et aux selles abondantes.
Chez l'enfant, l'iléus stercoral (de même nature que le méconial) peut survenir, réalisant un iléus stercoral pouvant se compliquer d'invagination.
L'insuffisance pancréatique exocrine s'exprime chez environ 90 % des patients. Elle donne une diarrhée chronique de maldigestion. Elle peut donner une Inflexion de la courbe staturo-pondérale surtout chez les nourrissons (mois de 4 mois).
Le RGO est lié à la modification du gradient de pression abdomino-thoracique (quintes de toux).
D'autres manifestations peuvent survenir :
Manifestations ostéoarticulaires, atteinte hépatique (stéatose, cirrhose), diabète, manifestations génitales (surtout chez l'homme : atrésie des canaux déférents entraînant une azoospermie, lésions fréquentes de la prostate et des vésicules séminales) chez la femme : hypofertilité (modification de la glaire cervicale). Mais jamais d'atteinte neurologique ou néphrologique.
2- Diagnostic positif :
Le diagnostic de la maladie repose sur :
1- Le test de la sueur :
Mesure de la concentration du chlore sur un échantillon de sueur d'au moins 100 mg recueillis par iontophorèse. Pathologique au-delà de 60 mmol/l (NL 40) ; entre 40 et 60 mmol/l, on répète le test. Il doit être effectué par un labo spécialisé ; deux tests positifs = Diagnostic de la maladie.
2- biologie moléculaire :
Dans 90% des cas, elle permet de retrouver les mutations (surtout Delta F 508).
3- Différence de potentiel nasale :
Sont significativement plus élevées au cours de la mucoviscidose (modification des échanges épithéliaux transmembranaires), utile pour orienter le diagnostic en cas de test de la sueur négatif ou douteux avec la mise en évidence par exemple d'une seule mutation.
3- Dépistage néonatal :
Repose sur le dosage sur papier buvard de Trypsine Immunoréactive sanguine avant J5 qui sera confirmé par la Biomol : Un taux élevé correspond au passage d'une trypsinogène dans le sang circulant en raison de l'obstruction des acini pancréatiques.
4- diagnostic anténatal :
- D'abord quand les 2 parents sont hétérozygotes ils peuvent avoir déjà 1 enfant atteint : risque est de 2.5%
- Si mère atteinte, 2 possibilités de réaliser de Diagnostic :
1- Si mutation identifiées (cas index) par polymorphisme de restriction ou par biopsie du trophoblaste vers 10ième SA si père possède aussi une mutation du gène CFTR (1/25)
2- Si mutation non identifiées chez le cas index, par amniocentèse entre 15-18 SA avec dosage de la PAL totale et ses 2 iso-enzymes en absence de mutation chez le père.
Evolution :
- Maladie fatale à long terme par insuffisance respiratoire chronique terminale
- Médiane de survie 30 ans, pour les enfants nés après 1990 elle est de 40 ans. Après l'adolescence, meilleur pronostic chez les garçons.
- L'évolution se fait vers les bronchites suppurées avec bronchectasies et fibrose pulmonaire => IRC => complication sur le plan respiratoire.
- Apparition d'un état de dénutrition en absence de prise en charge avec cirrhose surajouté et HTP.
- Il existe cependant un grand nombre de variations dans l'évolution de la maladie et celle-ci reste imprévisible.
Prise en Charge:
1- Biologique: C'est la prise en charge de:
- l'insuffisance pancréatique (dosage de lipasémie et trypsinémie, prise en charge de stéatorrhée, tubage gastrique, PABA test)
- Gazométrie du sang (hypoxie et hypercapnie)
- Evaluation nutritionnelle.
2- Imagerie: Radiographie thoracique, TDM Thoracique, EFR, Imagerie abdominale (ASP, Echo).
Traitement :
Aussi précoce que possible :
1- Hospitalisation dans un Centre spécialisé.
2- Prise en charge collégiale
3- Prise en charge d'une maladie chronique : Soutien psychologique, Maintien dans le cadre familiale, Insertion scolaire, Exonération du ticket modérateur.
4- Prise en charge respiratoire : Kinésithérapie respiratoire, Antibiothérapie, Activité sportive souhaitable, Bronchodilatateurs et corticoïdes inhalés, Vaccination antigrippale, Oxygénothérapie, Traitement des complications respiratoires.
5- Prise en charge digestive et nutritionnelle : Régime, Enzymes pancréatiques gastroprotégés, Vitamines A, D, E, Traitement des complications.
6- Traitement des complications non respiratoires et non digestives : Stérilité, AINS si arthrite, Polypectomie nasale,
7- Transplantation pulmonaire si nécessaire.
Par Omar19
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