L'Ostéomyélite aiguë (OMA)

L'OMA est une urgence thérapeutique qui peut être ignorée ou mal diagnostiquée, et qui a des complications graves si traitée trop tard, malgré que son traitement est très simple, même le diagnostic…

Qu'est-ce qu'une OMA ?

C'est une maladie infectieuse, infantile (1-10 ans, avec un âge moyen de 6 ans), qui atteint la métaphyse osseuse (extra articulaire), elle est due le plus souvent au Staphylocoque Doré, elle se transmet par voie hématogène (c'est-à-dire à travers le sang), le virus atteint la vascularisation métaphysaire, ce qui aboutit à une réaction inflammatoire, et tardivement un œdème sous périosté (et d'autres complications).

Physiopathologie:

Aprés la pénétration du germe par une porte d'entrée (souvent une lésion cutanée, sphère ORL, Infection urinaire…), il sera par la suite capté par les zones métaphysaires des os longs selon un principe de "Loin du coude, Prés du genou" puisque dans ces zones où se situe les plaques de croissance les plus actives, ce qui entraine l'embole septique qui est favorisée par la richesse vasculaire dans la métaphyse, et la finesse des ramifications de l'artère nourricière. Cette embole provoque l'occlusion d'un vaisseaux osseux et induit une nécrose osseuse qui favorise la diffusion de l'infection. Les séquestres de tissu osseux nécrosé, non vascularisés, constituent de véritables corps étrangers, et favorisent la persistance et les rechutes de l'infection.

L'infection peut s'étendre, et former soit:

- Abcès sous-périoste, puis des abcès sous-cutanés, et enfin se fistuliser à la peau. La fistulisation fait communiquer le foyer osseux profond avec l'extérieur, ce qui favorise une contamination polymicrobienne.
- Ostéoarthrite lorsque l'infection se propage à l'articulation.
- Pandiaphysite si l'infection s'étend vers la diaphyse.

Germes impliqués

Staphylococcus doré est en cause dans plus de 60 % des cas. Les autres germes les plus impliqués sont les streptocoques, les BGN et le bacille tuberculeux. Le germe peut etre non identifé dans 10 à 15 % des cas.

Facteurs favorisants

- La drépanocytose, au cours de laquelle le risque de développer une ostéomyélite serait multiplié par 100.
- Dans les pays développés, les infections osseuses sur matériel orthopédique deviennent de plus en plus fréquentes. Ces infections de matériel étranger impliquent habituellement des germes particuliers à croissance lente, souvent difficiles à identifier, comme staphylococcusepidermidis. Ces infections sur prothèse posent de délicats problèmes de prise en charge, liés notamment à la nécessité d'ablation du matériel prothétique.

Diagnostic

D'abord on doit préciser que le diagnostic est clinique, il FAUT suspecter l'OMA devant TOUTE douleur pseudo-fracturaire associée à un syndrome infectieux, et traiter dans les heures qui suivent.
La clinique de l'OMA décrit 2 étapes : la maladie qu'on peut considérer comme bénigne, et les complications qui sont plus ou moins graves.

Signes Cliniques :

- Sd. Infectieux : Fièvre, état général altéré.
- Douleur brutale pseudo-fracturaire, circulaire de la zone métaphysaire.
- Chaleur locale, et rougeur à palpation douleureuse.

Dans certaines formes frustres on peut trouver une fièvre peu élevée, et une boiterie.

Examens Complémentaires :

Biologie :

- VS accélérée, CRP élevée,
- Polynucléose augmentée (inconstante),
- Hémocultures (+++ Antibiogramme).

La Radiographie :

- Au début, elle est le plus souvent NORMALE. Ici c'est la scintigraphie qui pose le diagnostic (hyperfixation intense mais aspécifique de la zone infectée).
- Dès la 3 e ou 4 e semaine d'évolution, elle peut mettre en évidence des anomalies de la structure osseuse (dès la 3 e ou 4e semaine). Les lésions infectieuses peuvent prendre différents aspects : ostéolyse métaphysaire mal limitée cernée d'une zone de condensation, aspect pseudo sarcomateux avec appositions périostées plurilamellaires.

TDM et IRM:

Elles permettent de mettre en évidence un abcès des parties molles.
L'IRM est examen trés important, elle montre le signal inflammatoire de la médullaire osseuse dans un stade précoce de la maladie. Elle permet également de mettre en évidence un abcès des parties molles (avant la radiographie et la TDM).

Diagnostic Positif :

- On doit savoir se contenter des données de l'examen clinique pour poser un diagnostic précoce.
- Tout enfant présentant une douleur osseuse associée à une fièvre doit être considérée comme une Ostéomyélite aigue et traitée comme tel jusqu'à preuve du contraire.

Evolution et complications:

Bien traitée, la guérison de l'OMA est obtenue grâce au traitement chirurgical et au traitement antibiotique prolongé.

COMPLICATIONS

- Plusieurs localisations osseuses en même temps sont possibles (autre métaphyses, atteinte vertébrale, spondylodiscite.
- Abcès à distance : cerveau, poumon.
- Septicémie, endocardite infectieuse etc.
Complications locales :
- Pandiaphysite : diffusion à toute la diaphyse
- Arthrite par la dissémination des germes à travers le cartilage de croissance (qui peut aboutir à une destruction de l'articulation, particulièrement grave quand elle survient chez le nourrisson
- Le cartilage de conjugaison peut être atteint avec épiphysiodèse.
- Ostéite chronique

Traitement :

- ANTIBIOTHÉRAPIE

en urgence double anti staphylococcique (3/4 cas mono bactérienne) durée en général de 6 semaines par voie intra veineuse pendant 15 jours en moyenne puis relais PER OS si l'évolution clinique et biologique parait favorable
+ Dés identification du germe un seul ATB

- IMMOBILISATION :

-Plâtrée des articulations sus et sous jacentes 45 jours
-Traction dans l'axe du membre préférée au Plâtre pelvi pédieux.

Effet bénéfique de la mobilisation passive continue sur le cartilage infecté pour certaines localisations (hanche).

- TRAITEMENT CHIRURGICAL

comprend l'ablation des séquestres, le nettoyage de tous les tissus nécrotiques et infectés en ne laissant que l'os sain. L'os est laissé exposé pour des lavages réguliers et la cicatrisation spontanée est dirigée.
- Les récidives sont fréquentes, avec des périodes de rétention (fièvre, abcès).